申请人信息

公民

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法人或

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法人代表

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申请人签名或盖章

申请时间

年月日

所需信息情况

所需信息的内容描述

是否申请减免费用

□申请请提供相关证明
□不申请

所需信息的指定提供方式（可多选）

□ 纸面

□电子邮件

□ 光盘

□ 磁盘

获取信息的方式（可多选）

□ 邮寄

□ 快递

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取

□若受理机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

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